Этиология и патогенез
Пиелонефрит может быть вызван как грамположительной, так и грамотрицательной флорой. По данным Б.Н.Хольцова, чаще всего это может быть Е. coli. Далее по частоте следовали Staph, pyogenes, Staph, aureus, Str. pyogenes, Pr. vulgaris, Pr. mirabilis. Значительно реже встречались гонококки, диплококки, Fraenkel, Barteris thyphosus, parathyphosus и др. Воздействие окружающей среды, антибактериальных препаратов и, прежде всего, антибиотиков и сульфаниламидов оказало влияние на бактериальную флору мочи при пиелонефритах. В моче исчезли возбудители общих инфекций (брюшной тиф, паратифы, дифтерия). Теперь в почках почти не обнаруживается гонококк Нейссера. Тем не менее, ведущей бактериальной флорой мочи при пиелонефритах, несмотря на отдельные указания в публикациях на возрастающую роль стафилококка, остаются грамотрицательные бактерии и, прежде всего, Е. coli. При пиелонефритах она высевается из мочи в 86% наблюдений по отношению ко всей грамотрицательной флоре. Значительная роль Е. coli среди возбудителей пиелонефрита объясняется тем, что, являясь сапрофитом в кишечнике, она при определенных условиях снижения иммунологической защиты организма становится патогенной. Такое превращение сапрофита, полезного для пищеварения в кишечнике, в возбудителя пиелонефрита при попадании его в мочевые пути является примером изменчивости бактерий в зависимости от влияния окружающей среды.
(далее...)
С ростом госпитализма увеличилось число больных пиелонефритом, этиологическим фактором у которых была синегнойная палочка. В публикациях приводятся данные о возрастающей частоте инфицирования синегнойной палочкой. В значительной степени это объясняется ростом госпитализма [Карпенко B.C., 1973; Kamada Н., 1979; Wagenknecht V., 1980, и др.]. Госпитализм в урологии обусловлен в основном грамотрицательной флорой, а синегнойная палочка не покидает перевязочные урологических клиник и отделений, живет на стенах палат, на инструментах. Наибольшее преобладание этой флоры отмечается при пиелонефритах, являющихся следствием госпитализма и осложнением нефролитиаза, где синегнойная палочка является одной из наиболее частых причин рецидивов камнеобразования.
(далее...)
По мнению М.Н.Жуковой, стафилококки, имеющие больший тропизм к почечной паренхиме, чем к полостям почек, могут вызывать упорный воспалительный процесс в межуточном веществе мозгового слоя почки и в ее полостях. В основном это имеет место при штаммах стафилококка, нечувствительных к антибактериальным препаратам.
(далее...)
Стрептококк относится к редко встречающейся бактериальной флоре мочи у больных пиелонефритами. По нашим данным, чаще всего это больные-носители стрептококка в миндалинах, при хроническом тонзиллите. Капсульные бактерии (Klebsiella) высеваются у больных с латентным течением заболевания или в фазе стойкой ремиссии.
(далее...)
В последние годы стало вновь отмечаться преобладание монокультуры мочи у больных пиелонефритами, преимущественно с грамотрицательной флорой, что также, по-видимому, является следствием воздействия на микроорганизмы окружающей среды, новых антибактериальных средств, а также результатом изменившихся иммунореактивных способностей человека.
(далее...)
Влиянием окружающей среды на структуру и форму жизнедеятельности микроорганизмов можно объяснить L-трансформирующее воздействие некоторых антибиотиков, сывороточных и других факторов на патогенные бактерии. Появление L-форм бактерий — чаще еще одно проявление так называемой антибактериальной эры. Основной особенностью L-форм бактерий является отсутствие общей оболочки. Внутренняя клеточная оболочка расположена на цитоплазматической мембране, которая обеспечивает необходимое внутриклеточное давление. Оболочка клетки — место сенсибилизации против антибиотиков и ферментов. Бактерии, утратившие оболочку,— это протопласты, полностью лишенные всех клеточных оболочек, а сферопласты — с частично
(далее...)
Другим этиологическим фактором пиелонефритов, с которым связаны упорное, длительное их течение и рецидивы, являются микоплазмы. Последние являются особыми вирусоподобными микроорганизмами небольших размеров, округлой или нитевидной формы, полиморфными. Микоплазмы прежде были выделены из легких больных, страдающих инфекционной формой пневмонии. Микоплазмы могут быть патогенными, условно-патогенными и сапрофитами.
(далее...)
Вирусное поражение почек наблюдается у детей [Лозовская Л.С. и др., 1976; Тиктинский О.Л., 1985]. В период эпидемии гриппа, вызванного вирусами группы А, пиелонефриты возникают и у взрослых.
(далее...)
Патогенез пиелонефрита привлекает внимание исследователей с давних пор. Среди первых исследований, посвященных этому вопросу, можно назвать работы В.И.Земблинова, К.Я.Степанова, М.Н.Москалева. В.И.Земблинов впервые создал экспериментальную модель пузырно-мочеточниково-почечных рефлюксов и доказал их роль в патогенезе пиелонефрита. Получить экспериментальный пиелонефрит удавалось только при создании обструктивного фактора. М.Н.Москалевым впервые в эксперименте была доказана возможность гематогенного заражения почки при возникновении пиелонефрита.
(далее...)
Внеуриногенные источники заражения почки могут способствовать возникновению как первичных пиелонефритов, так и вторичных, осложняющих различные урологические заболевания и аномалии почек. Для развития первичных пиелонефритов достаточно наличия очагов инфекции и снижения реактивных способностей организма. Однако и патогенез вторичных пиелонефритов может быть связан с инфицированием почек из постоянных внеуриногенных источников инфекции, которые могут поддерживать хроническое течение процесса в почках. Частота активных фаз калькулезных пиелонефритов при наличии воспалительного процесса в половых органах женщин в 2—3 раза выше, чем у больных с невыявленными очагами инфицирования почек. Отмечена последовательность обострений хронических тонзиллитов и активных фаз хронического пиелонефрита как у больных первичными пиелонефритами, так и у страдающих мочекаменной болезнью, осложненной хроническим воспалением в почках.
(далее...)
О цистите как патогенетическом условии возникновения пиелонефрита писали основоположники отечественной урологии. С.П.Федоров рассматривал мочевой пузырь как ворота инфекции для почек, особенно у женщин. Если у женщин инфицирование почек может наступить при первичном цистите, то у мужчин это почти исключается. Поэтому у последних патогенные бактерии проникают в почку как гематогенным, так и восходящим путем из мочевого пузыря, в основном при вторичных циститах. Прежде всего, это имеет место при таких заболеваниях, как аденома и рак предстательной железы.
(далее...)
Ведущим путем проникновения патогенных бактерий в почку является гематогенный. Еще в 1913 г. М.Н.Москалевым при воспроизведении экспериментального пиелонефрита путем введения животным гноеродных бактерий в мочевой пузырь было отмечено распространение воспалительного процесса в предпузырную клетчатку и регионарные лимфоузлы, а затем гематогенно — в почку.
(далее...)
Распространение патогенных бактерий в почку по соприкосновению возможно в основном при повышении внутри-пузырного или внутрилоханочного давления в почке, что может наступить при нарушении оттока или атонии мочевых путей. Возникновение восходящего пиелонефрита при нормальном оттоке мочи довольно проблематично, тем не менее, основоположники отечественной урологии С.П.Федоров, Б.Н.Хольцов, А.А.Чайка допускали такую возможность. Однако большинству исследователей получить пиелонефрит в эксперименте при проникновении инфекции через просвет мочевых путей без нарушений пассажа мочи до сих пор не удавалось. Восходящий путь патогенных бактерий в патогенезе пиелонефрита все же возможен, и объясняют это распространением воспалительного процесса и патогенных бактерий со стенки мочевого пузыря на мышечный слой мочеточника.
(далее...)
Субэпителиальный путь по мочеточнику в стенку лоханки и в межуточный слой почки, по мнению А.Я.Пытеля, может занимать значительное место в патогенезе данного заболевания. При инфицировании почек по соприкосновению значительное место занимают ятрогенные факторы, что связывается с увеличением числа методов обследования и с ростом госпитализма [Золотарев И.И., 1971; Карпенко B.C., 1973; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985; Wagenknecht V., 1980, и др.].
(далее...)
При проникновении инфекции в почку гематогенным путем из внеурогенных и уриногенных очагов инфицируется корковый слой почечной паренхимы, который является высоко артериализированным. В связи с этим местные условия в нем не располагают к возникновению воспалительных инфильтратов, и если какие-либо небольшие очаги воспаления образуются в корковом слое, то они могут полностью разрешиться. В этот период бактериемии пиелонефрит может протекать субклинически.
(далее...)
При первичном и вторичном пиелонефритах имеются свои особенности патогенеза. Если при остром серозном воспалении отмечается выраженная обструкция мочевых путей, то повторяющиеся лоханочно-почечные рефлюксы ведут к повторному инфицированию почек. Повышение внутрилоханочного давления способствует возникновению пиелолимфатических, пиело-венозных и синусных рефлюксов, посредством которых экстравазаты с патогенными бактериями появляются в околопочечной клетчатке, чему некоторые авторы придавали особое значение [Пытель Ю.А., 1975, и др.]. Но главное заключается в том, что при продолжающемся затруднении оттока почка освобождается от избытка мочи (естественно, инфицированной) по лимфатическим и венозным сосудам. Роль отточной лимфатической системы особенно повышается [Жукова М.Н., Искакбаев Ш.И., 1970], так как при обструкции лоханки или мочеточника вследствие педункулита и паранефрита может оказаться сдавленной почечная вена.
(далее...)
Проникновение патогенных бактерий в почки не всегда может приводить к развитию воспалительного процесса в них. Помимо снижения иммунореактивных способностей организма, предрасполагающих ко всем заболеваниям, возникновению пиелонефрита могут способствовать ряд патогенетических факторов. Среди последних в первую очередь можно назвать различные виды нарушений оттока мочи, как обструктивные, так и динамические. К другим патогенетическим условиям пиелонефрита следует отнести пузырно-мочеточниковые и лоханочно-почечные рефлюксы, интерстициальный нефрит, бактериурию, сахарный диабет, аллергию, гормональный и генетический факторы.
(далее...)
Основными в генезе пиелонефрита при наличии постоянного и временного обструктивного фактора являются нарушения уродинамики, которые были получены в эксперименте на нашей кафедре [Александров В.П., 1975]. Цель исследований заключалась в выявлении связей между состоянием уродинамики и возникновением воспалительных изменений в почках. В связи с этим проведены экспериментальные исследования на кроликах-самцах породы шиншилла. Подопытные животные были разделены на 4 группы: 1-я, контрольная,— здоровые животные (30 кроликов), 2-я, основная,— животные с экспериментальной моделью пиелонефрита, созданной путем внутривенного введения смешанной культуры микробов (по 100 млн. микробных тел Е. coli и золотистого стафилококка) на фоне нарушения акта мочеиспускания, вызванного перманентным пережатием висячей части уретры зажимом Мора (30 кроликов). В 3-й и 4-й контрольных группах (по 10 кроликов) проводилось временное нарушение акта мочеиспускания, либо только внутривенное инфицирование микробами. Состояние уродинамики контролировалось экскреторной урографией и урокимографией, а также индигокарминовой пробой на вскрытом мочевом пузыре. О наличии и степени выраженности воспалительного процесса судили по данным патогистологического исследования почек. Уродинамика у здорового животного характеризовалась хорошей выделительной и эвакуаторной функцией с довольно четкой обозначенностью цистоидов. Сократительная способность мочеточников была оживленной, показатели ее компонентов соответствовали опубликованным данным. У животных 2-й, основной, группы отмечались увеличение почек, появление фазы «нефрограммы», отчетливое изображение расширенных лоханок и мочеточников, исчезновение цистоидов. Эти изменения свидетельствуют о снижении выделительной, эвакуаторной функций и тонуса нервно-мышечного аппарата верхних мочевых путей. У 6 кроликов наблюдалось полное отсутствие сокращений, а еще у 10 сокращения были неглубокими, и в момент систолы контрастирующее вещество полностью не вытеснялось "из соответствующего участка мочеточника. Колебания частоты сокращений — от 3 до 15 в 1 мин (М±т=6±0,6; р<0,001). Ритм нарушался у 17 животных. Подтверждение получено и индигокарминовой пробой.
(далее...)
Уродинамические нарушения при пиелонефрите у больных зависят от характера обструктивного фактора. У больных первичным пиелонефритом они менее выражены, чем при обструктивных пиелонефритах.
(далее...)
Впервые роль обратного тока мочи в возникновении воспалительных заболеваний почек была доказана В.И.Земблиновым. В оригинальном эксперименте с созданием антиперистальтики в мочевой пузырь собак вводились инфицированные жидкости с красящими веществами. Проникновение инфекции в мочеточники, а из лоханки — в почки подтверждалось развитием «восходящего нефрита», а также обнаружением в собирательных канальцах почки кармина и берлинской лазури, вводимых в мочевой пузырь. В.И.Земблинов это объяснял лоханочно-почечным рефлюксом. В последующем на протяжении десятилетий в экспериментах ряда исследователей было установлено распространение инфекции при повышении давления в полостях почки и мочевом пузыре путем лоханочно-почечных, венозных и лимфатических рефлюксов.
(далее...)
У взрослых больных встречается ахалазия мочеточника, которая является следствием ПМЛР. Многолетняя несостоятельность пузырно-мочеточникового сегмента и ПМЛР приводят к атонии мочеточника и лоханки. Присоединившийся пиелонефрит у ряда больных проявляется в возрасте 20—30 лет.
(далее...)
Вторичные ПМЛР, возникающие вследствие обтурации мочевого пузыря, как уже отмечалось, у детей могут быть обусловлены врожденными поражениями (контрактурами) шейки мочевого пузыря, дивертикулами и клапанами уретры, «мегатреугольником» (гипертрофия межмочеточникового валика, препятствующая в виде клапана оттоку мочи). Иногда у больных с хронической обструкцией шейки мочевого пузыря заболевание в детстве протекает почти бессимптомно и распознается лишь в молодом или среднем возрасте.
(далее...)
При нормальном функционировании почки и отсутствии повышенного давления в почечной лоханке экстравазация мочи из последней в почечную паренхиму невозможна в силу сократительной деятельности замыкающей мышцы почечного сосочка и косого открытия собирательных почечных канальцев на верхушке сосочков. Лоханочно-почечные рефлюксы возможны двумя путями: 1) вследствие разрыва форниксов (форникальные рефлюксы); 2) в результате проникновения мочи в прямые канальцы (тубулярные рефлюксы).
(далее...)
Тубулярные рефлюксы наступают вследствие экстравазации мочи в сосочек по прямым канальцам, что может иметь место уже при пиелонефритическом процессе, когда форникс склеротически изменен, а отверстия почечных канальцев теряют свою ригидность и зияют. На урограммах и пиелограммах даже при весьма небольшом повышении внутрилоханочного давления контрастирующее вещество попадает в собирательные канальцы, и над сводом чашки на рентгенограммах видна своеобразная контрастная «щеточка». Но чаще экстравазаты над форниксом на пиелограммах определяются в виде размытого, туманного края. Разрывов свода чашки при этом не должно быть.
(далее...)
С патологоанатомических позиций пиелонефрит, являющийся воспалительным заболеванием межуточного вещества мозгового слоя почки, представляет собой интерстициальный, или межуточный, нефрит. В последнее десятилетие появилось понятие об интерстициальном нефрите как о клинической нозологической единице и этиологическом факторе пиелонефрита. Заболевание межуточного вещества почки, как стало известно на основании ряда работ и наблюдений, может быть вызвано не только патогенными бактериями, вирусами, микоплазмами, но и длительными хроническими действующими эндогенными или экзогенными интоксикациями.
(далее...)
Бактериурию еще недавно связывали с нахождением хотя бы единственной бактериальной клетки в моче. Однако со временем от этого пришлось отказаться, и по аналогии с лейкоцитурией бактериурию связывают с количественным содержанием бактерий в моче. Под бактериурией следует понимать наличие 100 ООО микробных тел в 1 мл мочи. Если клинические проявления пиелонефрита выражены и из мочи упорно высеваются штаммы протея или синегнойной палочки, то наличие 50 ООО микробных тел в 1 мл мочи или несколько более, следует, несомненно, рассматривать как бактериурию.
(далее...)