Клинические формы
Возникновение пиелонефрита у новорожденных патогенетически связано с пупочными инфекциями и сепсисом, что, несмотря на применение антибиотиков, все же имеет место. Однако при анализе летальности у новорожденных выяснилось, что пиелонефрит имеет весьма низкий удельный вес. Это свидетельствует о том, что летальный исход у новорожденных, видимо, наступает в стадии общей инфекции, бактериемии и сепсиса. Пиелонефрит в последующем развивается позже у детей, которых выводят из острого септического состояния. Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев и В.Е.РоДоман основными симптомами пиелонефрита новорожденных считают повышенную температуру тела, анорексию, потерю массы тела, срыгивание, рвоту, сухость и бледность кожи и слизистых оболочек, вялость, диспепсию, нарушения мочеиспускания и мочеотделения, желтуху и др. Развитие пиелонефрита у новорожденных нередко предопределяют внутриутробные интоксикации, родовые травмы, асфиксии.
(далее...)
Пиелонефрит в грудном возрасте редко имеет острое начало и дает основание считать, что у многих детей он начинается в периоде новорожденности. Об этом свидетельствуют и клинические наблюдения Э.М.Силиной. Из 316 детей, заболевших на первом году жизни, по ее данным, у 100 пиелонефрит возник в период новорожденности. В связи с преимущественно латентным течением заболевания преобладающими симптомами в грудном возрасте являются снижение тургора кожи, сухость ее и слизистых оболочек, ввалившиеся глаза, тахикардия, жажда, редкие судороги и др. Преобладание внепочечных симптомов при пиелонефрите новорожденных и грудных детей затрудняет распознавание, в связи с чем, по данным Н.А.Лопаткина и соавт., лишь 34,2% больных детей в этом возрасте госпитализируются на 1—2-й неделе от начала болезни.
(далее...)
Для многих детей возникновение этого заболевания уже в раннем возрасте обусловлено обструкционным фактором, что имеет место примерно у 35% больных детей. Нарушения оттока мочи могут быть на уровне почки (врожденное сужение лоханочно-мочеточникового соустья, приводящее к гидронефрозу, поликистоз почек, дистопирдванные и сращенные почки и другие аномалии), мочеточника (стриктуры, ахалазии) и инфравезикальные (стриктура шейки мочевого пузыря, «мегатреугольник», дивертикулы уретры и др.). Роль некоторых видов аномалий в патогенезе относительна, т. е. у одних детей они способствуют развитию воспалительного процесса в почке, у других — никак не влияют. Примером может служить удвоение почечных лоханок. Некоторые детские урологи считают, что при удвоении почечной лоханки имеются условия, благоприятствующие возникновению воспаления в почках. В то же время хорошо известно, что у многих больных в среднем и даже пожилом возрасте нередко эти аномалии выявляются при обследовании по поводу заболевания контралатеральной почки, тогда как в аномалийном органе признаки воспаления не определяются. Такая ситуация была за последние 8 лет выявлена у 24 наших больных с удвоением лоханки, среди которых полным, с двумя устьями мочеточников, оно было у 7 больных, с расщепленным мочеточником — у 5, у остальных оно было односторонним. В 8 наблюдениях аномалии почек без признаков воспаления выявлены уже в пожилом и старческом возрасте при урологическом обследовании перед аденомэктомией по поводу аденомы предстательной железы. Следует отметить, что при хроническом пиелонефрите у детей, обусловленном обструкционным фактором, течение заболевания, как правило, бывает наиболее упорным и чаще всего оно связано с инфицированием грамотрицательной флорой. У значительной Части детей раннего возраста при пиелонефрите предрасполагающими уриногенными факторами являются атония мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, реже — неврогенный мочевой пузырь.
(далее...)
Целесообразность выделения такой клинической формы может оспариваться. Однако в пользу этого можно выставить ряд аргументов. Во-первых, несомненно преобладание среди заболевших пиелонефритом лиц женского пола, как среди взрослых, так и у детей М.Н.Жукова считала, что среди, женщин воспалительные заболевания почек встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин. По нашим данным, женщины составляют 85—90% больных пиелонефритом. Аналогичное соотношение частоты инфицирования почек и мочевых путей отмечается и у детей.
(далее...)
Воспалительные заболевания почек и мочевых путей при беременности, во время и после родов — явление не столь редкое. По данным М.М.Шехтмана и З.П.Гращенковой, частота гестационного пиелонефрита колеблется в пределах от 5 до 10%. Из числа заболевших в этот период больные пиелонефритом беременных составляю? 58%, родильницы—28%, роженицы— 14%.
(далее...)
Предрасполагающими к заболеванию факторами в этом возрасте (общими для мужчин и женщин) являются снижение иммунных процессов, реактивности организма, особенно при остром воспалении, наличие кардиосклероза, атеросклероза, а также ряда других сопутствующих заболеваний и приобретенной в течение жизни у некоторых больных аллергии ко многим препаратам. Состояние организма в пожилом и старческом возрасте весьма неодинаково. У больных, живущих более 70 и 80 лет, патологические процессы в большей степени компенсированы, чем у больных в 60 лет. Однако бодрость и активность у таких больных порой обусловлена стабилизацией многих несколько сниженных функций организма в условиях относительного здоровья. При остром тяжелом заболевании, после операции эта стабилизация может резко нарушиться.
(далее...)
Среди заболеваний, отягощающих течение пиелонефрита, сахарный диабет занимает одно из ведущих мест. Частота сочетаний его с диабетом, по данным Ю.Д.Шульги и Л.П.Белинской, составляла 5—7%. С возрастом при наличии обструкционного фактора она возрастает. Поэтому воспалительные заболевания почек одновременно с сахарным диабетом нередко встречаются у больных с аденомой предстательной железы и мочекаменной болезнью.
(далее...)
Атония мочевого пузыря вследствие повреждений спинного мозга (травма, операции по поводу новообразований, грыжа Шморля и др.), воспалительных заболеваний спинного мозга и его оболочек, некоторых врожденных заболеваний, неврогенного мочевого пузыря, постепенно приводят к уретеропиелоэктазии, обычно двухсторонней, хотя разной степени выраженности. Механическое опорожнение мочевого пузыря от мочи, к которому прибегают больные, приводит к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса. При гнойной пузырной моче это ведет к лоханочно-почечным рефлюксам и инфицированию мочи. Стаз мочи в почках, венозный стаз создают условия и для гематогенного заноса патогенных бактерий в почки. У части больных пиелонефрит осложняется уролитиазом. Обычно это имеет место у лиц без хорошей реабилитации, малоподвижных, у которых иммобилизация приводит к деминерализации костей, гиперкальциемии и гиперкальциурии — условиям камнеобразования. Наличие конкремента в мочевом пузыре и в почках осложняет течение пиелонефрита, ведет к частым активным фазам и предпосылкам для возникновения гнойных осложнений. Течение пиелонефрита у спинальных больных затяжное, ремиссия может наступить лишь при эффективном комбинированном лечении, включающем операционную коррекцию. Особенностью течения спинальных пиелонефритов является почти неизбежное осложнение ХПН, латентная фаза которой может быть длительной и почти не проявляющейся клинически.
(далее...)
Патогенез ятрогенного воспаления связан с применением инструментальных методов обследования (цистоскопия, ретроградная пиелография) и лечения (цистолитотрипсия, уретеролитоэкстракция). Обычно ятрогенные циститы и пиелонефриты вызываются грамположительной флорой. У 25—30% больных развивается «молниеносная» лихорадка, иногда вслед за уретральной. В остальных наблюдениях ятрогенный хронический пиелонефрит возникает, минуя активную, острую, фазу воспаления. Почти у каждого 4-го больного, перенесшего ретроградную пиелографию, развивается хронический пиелонефрит. Латентное течение без начальной активной фазы вуалирует это осложнение, так как контрольные исследования после выписки из стационара проводятся редко, и заболевание долго остается нераспознанным.
(далее...)
Ксантогранулематозный пиелонефрит (впервые описан R.Schlagenhaufer в 1916 г.) — сравнительно редко встречающаяся клиническая форма заболевания, которую можно рассматривать и как исход хронического пиелонефрита с наиболее тяжелым септическим течением. Интерес к этому заболеванию возобновился в последнее десятилетие. В нашей стране первая публикация принадлежит А.М.Войно-Ясенецкому. R.Harrman и соавт. обобщили описания 196 наблюдений ксантогранулематозного пиелонефрита у взрослых и 34 — у детей, присоединив 11 собственных, среди которых 2 — в детском возрасте.
(далее...)
Почечная эмфизема, или эмфизематозный пиелонефрит, выявляется казуистически редко. S.Dunn и соавт. собрали из мировой литературы после первого описания McCallum всего лишь 39 наблюдений, в основном за последние десятилетия. Изучению этого вопроса посвящены и работы отечественных авторов [Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий A.M., 1985; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985, и др.].
(далее...)
Впервые целесообразность выделения такой клинической формы указывал H.Berning. Как хрониосепсис пиелонефрит протекает не часто, но клиническая картина такого заболевания ярких симптомов не имеет, поэтому дифференцировать его приходится от септических эндокардита, туберкулеза или туберкулезной интоксикации у детей, а также от неясного субфебрилитета. Предполагая эти заболевания и состояния нередко забывают о пиелонефрите.
(далее...)
Роль аллергического фактора в патогенезе пиелонефрита вполне доказана. Существуют такие варианты течения пиелонефрита, где и начало заболевания, и периоды его обострений связаны с аллергическим фактором, причем весьма определенным для каждого больного. Это позволило выделить аллергический пиелонефрит как клиническую форму заболевания. При этом пиелонефрит сочетается с циститом или, по крайней мере с дизурией, при абактериальном течении. Возможны сочетания и с другими аллергическими заболеваниями, прежде всего с бронхиальной астмой. Помимо традиционных алиментарных аллергических факторов, называют капусту, бобовые, орехи.
(далее...)
Постлучевой пиелонефрит возникает у женщин, получивших лучевую терапию по поводу новообразований матки и ее придатков. Реже это происходит при тяжелых постлучевых циститах, когда вследствие малой вместимости мочевого пузыря и жестокой дизурии возникают пузырно-мочеточниковые рефлюксы. Заболевание начинается на фоне нарушенного оттока мочи вследствие постлучевой стриктуры нижних отделов мочеточника, при инфицировании почек из различных очагов инфекции. Течение заболевания обычно латентное на протяжении ряда лет, хотя нарушенный отток из почки постепенно приводит к снижению функции отдельных нефронов, вплоть до вторичного сморщивания одной из почек. Затем наступают острые атаки пиелонефрита в сохранённой почке, которые приводят к ОПН. При объективном обследовании, помимо общих признаков воспаления и ОПН, при пальпации пораженной почки, при сотрясении поясничной области с этой стороны отмечается болезненность. Иногда пальпируется увеличенная, напряженная почка.
(далее...)
Частота развивающейся мочевой инфекции после пересадки почки довольно высока.
(далее...)
Этиологический фактор — инфицирование почек при гемодиализе, оно носит ятрогенный характер. К этому ведет широкое и повторяющееся соприкосновение крови больного с инструментами и диализирующими мембранами аппарата «ncKyccTBeHHag почка». Патогенетически к инфицированию предрасполагает ХПН, а у некоторых больных и сахарный диабет. Имеют значение госпитальные инфекции. J.Krieger и соавт. описаны летальные исходы у 15 из 51 больного, которым проводился гемодиализ. У 9 из них при исследовании посевов крови была обнаружена Serratia marcencens— госпитальный микроб, который дает характерную картину сепсиса. Пиелонефрит и воспалительные заболевания мочевых путей при этом обычно развиваются на фоне ХПН, туберкулеза, послеоперационных осложнений. Особенности течения пиелонефрита после гемодиализа обусловлены также взаимным отягощением серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, злокачественные новообразования, цирроз печени, ревматизм).
(далее...)
Частота составляет 98%. Существование так называемых асептических камней почек и мочеточников весьма сомнительна. Пиелонефрита может не быть только первые месяцы и годы заболевания и лишь у больных с мочекислым уроли-тиазом, у которых он проявляется камневыделением, когда образовавшиеся конкременты легко и быстро выделяются спонтанно, не успев вызвать продолжительную обструкцию лоханки или мочеточника.
(далее...)
Патогенетическими факторами пиелонефрита при ДГПЖ являются конгестия мочеполового сплетения и нарушения оттока мочи из мочевого пузыря. Инфицирование в этих условиях может быть даже минимальным, особенно если иммунологические способности мужчины снижены интеркуррентными заболеваниями и имеется очаг инфекции.
(далее...)
Пиелонефрит как осложнение трансуретральных эндоскопических операций зависит от 6 причинных факторов:
(далее...)
Острый пиелонефрит после аденомэктомии во многом зависит от наличия хронического воспаления в почках, его продолжительности, а также от травматичности операции, от степени кровопотери, правильности проведения послеоперационного периода. Основная опасность послеоперационного острого серозного пиелонефрита заключается в возможности перехода его в гнойный, апостематозный.
(далее...)
Пиелонефрит после термотерапии ДГПЖ (адеиомы предстательной железы) встречается реже, чем у больных после аденомэктомии или ТУР. Объясняется это тем, что термотерапия (ТТ) является наименее инвазивной среди хирургических методов лечения этого заболевания. Менее радикальная, чем аденомэктомии и трансуретральная электрорезекция, ТТ должна иметь четкие показания и противопоказания.
(далее...)
По материалам нашей клиники, приводимым В.В.Михайличенко и соавт., конгестия в мочеполовом венозном сплетении приводит к гипоксии и гипоксемии, к лимфостазу, вызывает дегенеративно-воспалительные изменения и нарушения нейродинамики нижних мочевых путей.
(далее...)
Частота осложнений аномалий почек и верхних мочевых путей хроническим пиелонефритом весьма значительная. В детском возрасте эти врожденные заболевания впервые проявляются острым или хроническим пиелонефритом, а иногда и ХПН. У взрослых первые клинические симптомы пиелонефрита при аномалиях почек могут появиться в среднем и даже в пожилом возрасте.
(далее...)
Пиелонефрит при поликистозной болезни, составляющей 2-ю подгруппу, объясним не только нарушением пассажа мочи вследствие сдавления паренхимы и почечной вены кистами, но и интерстициальный нефритом. У больных с кортикальными простыми кистами, особенно солитарнымй, не всегда создаются условия для возникновения пиелонефрита. Но в подгруппе медуллярных кист и прежде всего у больных с медуллярной губчатой почкой именно пиелонефритом проявляется заболевание впервые. Однако в основном это пиелонефрит калькулезный, так как осложнение нефролитиазом губчатой почки — явление довольно частое.
(далее...)