Симптоматика и диагностика
В анамнезе больных острым первичным пиелонефритом чаще всего имеются четкие указания на только что перенесенное общее инфекционное заболевание (ангина, грипп, ОРВИ и др.) или на наличие очага инфекции при таких заболеваниях, как хронический тонзиллит, отит, гайморит, аднексит, хронический холецистит, холангит и др. Если анамнестически удается выявить хотя бы малейшее упоминание о наличии почечных симптомов, то у больного можно предполагать вторичный пиелонефрит. В зависимости от этого следует рассматривать и симптомы заболевания.
(далее...)
Основные формы или стадии острого гнойного воспаления в почке (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, субкапсулярный абсцесс) клинически дифференцировать сложно.
(далее...)
Симптоматика острого пиелонефрита зависит от клинической формы или стадии этого заболевания. Острый пиелонефрит может быть первичным или вторичным, т. е. возникшим у больных урологическим заболеванием или с аномалией развития почек или мочевыводящих путей. Некоторые авторы разделяют острые пиелонефриты на обструктивные и необструктивные [Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий A.M., 1985]. В большей степени такой подход существует в педиатрии и детской урологии [Лопаткин Н.А. и др., 1979].
(далее...)
Поставить диагноз острого пиелонефрита можно на основании характерных жалоб больного, анамнеза и данных объективного обследования. В крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, увеличенная СОЭ. Нарушений суммарной функции почек по содержанию мочевины, креатинина и электролитов в начале заболевания не наблюдается.
(далее...)
Для большинства больных дифференциальная диагностика острого серозного и гнойного пиелонефрита заключается в решении вопроса о распознавании перехода острого серозного воспаления в почке в гнойное. Вероятность этого перехода наибольшая при вторичных пиелонефритах (особенно калькулезных) и после адномэктомии, когда возможны нарушения оттока мочи. Если апостематозный нефрит является следствием проникновения бактериальных эмболов в интактную почку (ранее не болевшую) из внепочечных очагов инфекции при фурункулезе, аднексите, остеомиелите и других заболеваниях, то воспалительно-гнойный процесс может развиваться спустя » 2—6 нед после инфицирования, что учитывают при распознавании данного заболевания.
(далее...)
Решающее значение придается рентгеновским методам исследования. Обзорная рентгенография почек и мочевых путей позволяет выявить конкремент, установить его размеры, локализацию, а иногда тень почки. Однако ведущим исследованием является экскурсионная внутривенная урография, которая производится дважды: на вдохе и выдохе, но на одной и той же рентгеновской пленке без изменения положения тела больного. Методика рассчитана на выявление дыхательной экскурсии почки, которая неодинакова при остром серозном и апостематозном нефрите. При остром серозном пиелонефрите околопочечная клетчатка остается интактной, и экскурсия почки не нарушается. В результате на экскурсионных урограммах отчетливо видны раздвоенные тени почечной лоханки и мочеточника.
(далее...)
Клинические проявления острого пиелонефрита в детском возрасте характеризуются преобладанием общих симптомов интоксикации над местными проявлениями заболевания. Чем младше больной, тем более выражена интоксикация и сложнее распознавание воспалительного заболевания почек. В период новорожденности острый или острейший пиелонефрит может протекать как пупочный сепсис и диагностировать его из-за сложности применения диагностических методов удается далеко не всегда. В грудном возрасте ведущими симптомами острого пиелонефрита являются лихорадка и диспепсия. Пиелонефрит возникает во время общих инфекций и может быть первичным. Однако чаще всего воспаление в почках у детей развивается при наличии различных аномалий развития органов мочеполовой системы или их иннервации. Постоянный плач ребенка, затрудненное мочеиспускание наводят на мысль об обструкции мочевых путей. При пальпации определяется переполненный мочевой пузырь, что может быть следствием врожденной инфравезикальной обструкции шейки мочевого пузыря, дивертикула или других аномалий. Ранняя диагностика обуславливает своевременное оперативное лечение; некоторых детей в настоящее время оперируют в первые недели и месяцы жизни. У многих детей возникновение пиелонефрита связано с пузырно-мочеточниковыми рефлюксами. Для выздоровления требуется проведение специальных урологических исследований. Течение пиелонефрита у детей чаще бывает первично-хроническим, с повторяющимися обострениями, в виде активной фазы воспаления.
(далее...)
Некротический папиллйт, или некроз почечных сосочков, может быть не только осложнением острого пиелонефрита, но и первичным почечным заболеванием, развившимся у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, проявляющимися нарушением кровообращения в мозговом слое почки в области сосочков. Некроз почечных сосочков при этом является следствием длительного спазма сосудов, тромбоза, атеросклероза. Однако сосудистые поражения не являются частой причиной некроза почечных сосочков. По мнению М.Н.Жуковой и соавт., они составляют лишь 8%, а остальные 92% приходятся на затруднения оттока мочи. По-видимому, одной этой причины еще недостаточно для возникновения данного заболевания или осложнения острого пиелонефрита. Несомненную роль играют и другие патогенетические факторы, среди них прежде всего — сахарный диабет. По данным М.Н.Жуковой и М.И.Искакбаева, среди 18 больных с некрозом почечных сосочков, наблюдаемых в нашей клинике в 1964—1968 гг., 16 страдали сахарным диабетом. За последние 20 лет из 52 наблюдений в нашей клинике сахарный диабет имел место у 52 больных, причем 18 из них страдали этим заболеванием задолго до появления симптомов нарушений функций почек и лишь в 4 наблюдениях диабет выявлен впервые. В числе других предрасполагающих факторов некроза почечных сосочков можно назвать интерстициальный или межуточный нефрит за счет токсического воздействия ацетилсалициловой кислоты, фенацетина и других анальгетиков. За последние 16 лет таких больных у нас было 22, но 6 из них страдали ревматизмом и принимали длительно ацетилсалициловую кислоту с лечебными целями.
(далее...)
Симптомы острого папиллита совпадают с клинической картиной пиелонефрита в активной фазе, развивающегося у больных сахарным диабетом с резко нарушенным оттоком мочи. В основном это больные нефролитиазом с конкрементами, обтурирующими просвет мочеточника, лоханки или чашки, и больные с предшествующим анамнезом хронического течения калькулезного пиелонефрита, при котором нарушена суммарная функция почек, т. е. с явлениями ХПН. С такой картиной заболевания мы наблюдали 25 из 52 больных с некротическим папиллитом. В число остальных входили и больные после аденомэктомии. По-видимому, их было много больше, так как диагностировать это осложнение после аденомэктомии у пожилых лиц, ослабленных значительно труднее ввиду того, что им невозможно произвести ретроградную пиелографию. Большинство наблюдаемых больных страдали сахарным диабетом.
(далее...)
Рентгенологические методы обследования, позволяют выявить такой патогенетический фактор, как нарушение оттока мочи в виде обтурирующих конкрементов, что является признаком основного заболевания. Иногда на обзорных рентгенограммах виден инкрустированный солями некротизированный сосочек треугольной формы с участком разрежения в центре. По данным экскреторной урографии, определяются функциональная способность почек, состояние почечных полостей, конфигурация лоханок и чашек. При этом нередко выявляются признаки острого пиелонефрита — атония лоханки и чашек; а также их деформация, что лучше можно установить при инфузионной урографии или введении двойного количества контрастирующего вещества, проводимых после внутривенных проб на чувствительность к контрастирующим веществам. Ретроградная пиелография нежелательна, так как она легко приводит к экстравазации контрастирующего вещества с инфицированной мочой в паренхиму путем лоханочно-почечных рефлюксов и прежде всего тубулярных и синусных. Но иногда она бывает и показанной.
(далее...)
Абсолютным признаком некроза почечного сосочка является отхождение его с мочой. Но это редко удается обнаружить. М.Н.Жукова и Ш.И.Искакбаев этот симптом выявили только у 3 из 18 больных. Ю.А.Пытель — в 13 из 107 наблюдений. Неоднократно мы обнаруживали некротизированный обызвествленный сосочек в центре «молодых» рецидивных конкрементов. Рост коралловидного камня в почке может быть неравномерным. Основной фрагмент в лоханке формируется раньше, в чашках же имеются молодые камни, которые образуются на отторгнувшихся некротизированных сосочках, а над ними могут быть видны своеобразные пустоты. Это имело место и у наблюдаемой нами больной, страдающей двухсторонним, коралловидным нефролитиазом, справа рецидивным. Ввиду обтурации основными фрагментом лоханки произведена операция — пиелонефрокаликостомия, во время которой из чашек удалялись некротизированные сосочки, покрытые кристаллами солей мочевой и фосфорной кислот. Туберкулез почки был исключен. При распознавании некроза почечных сосочков очень важно диагностировать основное заболевание (уролитиаз, атеросклероз, тромбоз, сахарный диабет и др.).
(далее...)
Морфологически пионефроз характеризуется наличием гнойных полостей в почечной паренхиме. Первичные пионефрозы встречаются редко. В основном это заболевание возникает как осложнение у больных нефролитиазом, чаще коралловидным, и тогда говорят о калькулезном пионефрозе. Специфический пионефроз, с которым приходится проводить дифференциальную диагностику, имеет место при туберкулезе мочеполовых органов как конечной стадии туберкулеза почки. При пионефрозе полости в почечной паренхиме образуются на месте участков некроза, окружены фестончатыми краями и заполнены гноем. При нефролитиазе в гнойных полостях могут быть фрагменты коралловидного камня, мелкие камни, а также так называемая замазкообразная масса (гель), инкрустированная солями. Следует отличать пионефроз от гнойного гидронефроза, являющегося следствием расширения естественных полостей почки, даже если они инфицированы, а расширенные чашки и лоханки содержат гной.
(далее...)
Термин паранефрит означает воспаление околопочечной клетчатки. Его необходимо дифференцировать от термина «перинефрит». Они рассматриваются некоторыми авторами как синонимы, в то время как термин «перинефрит», как и «эпинефрит», означает воспаление только фиброзной капсулы почки. Гнойный паранефрит некоторые авторы за рубежом называют паранефральным абсцессом или паранефральной флегмоной.
(далее...)
Вторичные паранефриты развиваются у больных, страдающих урологическими заболеваниями или аномалиями почек и мочеточников. Иногда они возникают при остром воспалении в почке, возникшем впервые. Но чаще гнойный паранефрит является следствием хронических заболеваний почек, осложненных пиелонефритом, с частыми активными фазами воспаления. Как правило, это больные с нарушенным оттоком мочи в почках, что характерно для нефролитиаза. Паранефрит у таких больных возникает не случайно. Активные фазы воспаления в печени и хронический пиелонефрит у них — явление нередкое и часто следует за обострением уролитиаза, обтурацией камнем просвета почечной лоханки или мочеточника.
(далее...)